martes, 10 de marzo de 2015

Bloqueo del plexo hipogástrico superior en el dolor pélvico crónico



Otra de las opciones de tratamiento dentro del complejo mundo del dolor pélvico crónico es el bloqueo del plexo hipogástrico superior

¿Qué es el plexo hipogástrico?
El plexo hipogástrico superior es una estructura que forma parte del retroperitoneo. Se encuentra localizada a ambos lados del cuerpo vertebral de L5, disco intervertebral de L5-S1 y tercio superior del cuerpo de S1. Los ramos del plexo convergen formando el nervio hipogástrico que , a su vez, se une al plexo hipogástrico inferior a ambos lados de la pelvis. 

¿En qué casos se bloquea?
El plexo hipogástrico superior junto al ganglio de Walter dan inervación vegetativa al periné. Su bloqueo está indicado en pacientes con dolor no oncológico, como endometriosis severa, cistits intersticial, colon irritable, dolor crónico postquirúrgico y dolor oncológico visceral. 

¿Cómo se hace?
El paciente se pone boca abajo en la camilla, con una almohada bajo la pelvis para disminuir la curvatura (lordosis) de la columna, con la cabeza girada hacia un lado y los brazos a ambos lados de la cabeza. El punto de punción se localiza a unos 7 cm bilateral de la línea media del espacio L4-L5. La aguja se introduce con un ángulo de 30º caudal y 45º medial hasta que la punta toca la zona anterolateral del cuerpo vertebral de L5. Todo eso comprobado por radioscopia. Se introducen entonces 2-3 cc de contraste para verificar que estamos en el sitio correcto. El bloqueo se puede hacer con un agente neurolítico (fenol al 6%) o con radiofrecuencia. 

¿Qué complicaciones puede tener la técnica?
La zona por la que pasamos es una zona muy vascularizada. Se puede puncionar los vasos iliacos comunes, causando un hematoma. También puede producirse inyección intramuscular o intraperitoneal. Por eso es importante comprobar la localización con el contraste. 



jueves, 5 de marzo de 2015

Bloqueos nerviosos: radiofrecuencia para dolor pélvico



La radiofrecuencia es una técnica basada en la aplicación de una corriente eléctrica mediante un electrodo aislado excepto en su punta. En esa punta, cuando se aplica la corriente, se producen dos fenómenos: 
  • calor  
  • formación de un campo eléctrico. 
El calor produce una lesión en forma de pera alrededor de la aguja que conduce a una lesión de los tejidos nerviosos, que reduce el dolor de manera significativa.

Cuando el dolor es neuropático, como en la gran mayoría de los dolores pélvicos, no es lógico emplear una técnica destructiva sobre un nervio alterado porque podríamos agravar la patología neurológica. Lo que hacemos es usar radiofrecuencia pulsada. 

En la radiofrecuencia pulsada, la corriente eléctrica se administra a pulsos, interrumpiéndose de forma que en el periodo en el que no existe corriente, se elimine el calor. El patrón habitual es dos ciclos de 20 ms en cada ciclo. Y, de esta forma, se consigue una técnica más neuromodulativa que destructiva. 
La radiofrecuencia pulsada nos permite tratar de forma intervencionista procesos que antes no eran abordables. Y, dentro de esos procesos, el siempre resistente dolor pélvico. 


martes, 24 de febrero de 2015

Tratamiento en el dolor pélvico crónico




Hablamos hace unos meses del dolor pélvico crónico y os decía que iría profundizando un poco más en el tema. Esta semana, lo he recordado porque ha venido a la consulta una paciente con un dolor pélvico crónico muy complejo que había mejorado con el tratamiento.
Así que me dije: "Voy a retomar este tema en Algoloblastia". Y aquí estamos.

En una Unidad de Dolor Crónico, existen varias posibilidades para tratar este dolor: 
  • Bloqueos nerviosos mediante radiofrecuencia
  • Bloqueo del ganglio de la raíz dorsal sacra
  • Bloqueo del plexo hipogástrico superior
  • Bloqueo de Whalter (ganglio impar)
  • Bloqueo del nervio ilioinguinal e hipogástrico
  • Bloqueo de las ramas sensoriales articulares de los nervios obturador y femoral
  • Radiofrecuencia del nervio pudendo. 
Cada una de estas técnicas tiene sus indicaciones, sus complicaciones y sus requerimientos. He pensado que podría explicároslas poco a poco en una serie similar a la que hicimos cuando hablamos de la farmacología de los coadyuvantes. Así que, a partir de la semana que viene, cada martes, iremos explicando una a una las técnicas para tratar el dolor pélvico crónico resistente. 

¡Hasta la semana que viene!


martes, 17 de febrero de 2015

Tratamiento del hombro doloroso crónico

tratamiento hombro doloroso crónico


Una revisión relativamente reciente de la Cochrane nos dice que existe poca evidencia tanto a favor como en contra de los tratamientos más comúnmente empleados para tratar el hombro doloroso crónico. Supongo que es, más que nada, por la falta de estudios con rigor científico. La mayoría de los pacientes, afortunadamente, no llegan a la Unidad de Dolor crónico porque pueden ser tratados de forma conservadora. Inicialmente, la combinación de fármacos, rehabilitación e, incluso, infiltraciones intraarticulares con corticoides, suelen resolver el problema. 

martes, 10 de febrero de 2015

Causas del hombro doloroso

Causas del hombro doloroso


De forma general, podemos dividir en cinco grandes grupos las causas de hombro doloroso crónico:

  • Afectación del manguito de los rotadores
  • Capsulitis adhesiva
  • Inestabilidad glenohumeral
  • Osteoartrosis glenohumeral
  • Alteraciones de la articulación acromioclavicular

domingo, 1 de febrero de 2015

Neuralgia postherpética




La neuralgia postherpética es el dolor a lo largo del recorrido de un nervio que queda como secuela de la erupción del herpes zóster. Es habitual que la zona dañada por la infección duela de 1 a 3 meses después de desaparecer las lesiones, pero cuando el dolor en la zona persiste más de 6 meses, se considera crónico y se le pone el apellido de neuralgia. 

Hay varios factores que predisponen a padecer este cuadro: 

  • Ser mayor de 60 años
  • Sufrir lesiones cutáneas graves
  • Tener durante la infección pérdida de sensibilidad en la zona.
  • Determinadas zonas son más sensibles (por ejemplo, si afecta al ojo o al tórax)
  • Tener algún tipo de inmunosupresión
¿Por qué ocurre?

El virus de la varicela ha estado "escondidito" en un ganglio desde que la persona sufrió la infección. Cuando se reactiva se produce la infección por herpes zóster. 

¿Por qué duele?

El dolor responde a varios mecanismos: 
  • Sensibilización: Existe un ambiente de inflamación por la infección que estimula los receptores dolorosos periféricos, que se excitan dando descargas anómalas. Si la situación se mantiene en el tiempo, se aumenta la respuesta del sistema nervioso central (en este caso, la de las neuronas del asta posterior de la médula), favoreciendo el aumento del número de recpetores al dolor en la zona. Eso produce hiperalgesia (sensibilidad aumentada al dolor) y alodinia (percepción anormal del dolor, por ejemplo, dolor al roce con la ropa).
  • Desaferentación: El ambiente inflamatorio destruye también neuronas en la zona.
  • Activación del sistema simpático
¿Cuál es el tratamiento?

Es importante diagnosticarlo correctamente porque hay que tratar la infección lo antes posible para evitar la aparición de la neuralgia. 
Cuando ésta aparece, el tratamiento consiste en una serie de pasos: 
  1. Fármacos
    1. Anticonvusivantes: pregabalina y gabapentina.
    2. Antidepresivos: De elección, la nortriptilina, aunque ha empezado a usarse la duloxetina.
    3. Opiodes: La más estudiada es la oxicodona.
    4. Tratamiento coadyuvante a lo anterior: parches de lidocaína al 5% (de primera elección si existe alodinia).
  2. Bloqueos nerviosos o radiofrecuencia
  3. Neuromodulación
  4. Estimulación cortical o talámica
Los dos últimos procesos precisan una intervención quirúrgica. 



lunes, 3 de noviembre de 2014

Dolor crónico postoperatorio


Hoy he dado una charla en el hospital sobre las cosas que podemos hacer en el quirófano para evitar el dolor crónico postoperatorio. 

Según la IASP, el dolor crónico postoperatorio es el que persiste al finalizar el periodo normal de cicatrización de los tejidos, que es diferente dependiendo de la cirugía a la que se haya sometido la persona, y que no puede explicarse por otras causas. 

Es un parámetro muy difícil de estudiar, porque, después de todo el dolor es subjetivo. Pero se sabe que las cifras de dolor postoperatorio que se cronifica no son desdeñables. En la cirugía de hernia inguinal pueden llegar hasta el 35%, por ejemplo. En cirugías consideradas sencillas, como la colecistectomía o la cesárea, las cifras de dolor crónico postoperatorio rondan el 7%. 

En la mayoría de los pacientes, se trata de un dolor de tipo neuropático, que es, por otro lado, el más difícil de tratar. Las causas a nivel neuronal son complicadas de explicar y no se conocen en su totalidad, pero, simplificando mucho, podríamos decir que el proceso es el que sigue:


La cirugía es una lesión. Como tal lesión, produce una respuesta en forma de impulso eléctrico que llega a la médula espinal donde este impulso es amplificado y traducido en una liberación de neurotransmisores y sustancia P. Si existe un estímulo repetido, la médula induce una serie de cambios. Existen mediadores inflamatorios (como, por ejemplo, el FNT) que hacen que las neuronas tengan actividad espontánea. Esa actividad repetida llega a desarrollar cambios a nivel de todo el sistema nervioso central, cambios en los astrocitos (que comunican las neuronas entre sí) y modificación de los recpetores del dolor (nociceptores). En ese momento, en el que la plasticidad neuronal provoca cambios a nivel de los nociceptores, ya la hemos líado. Ya no hay vuelta atrás. 

¿Cuáles son los factores de riesgo? Identificarlos es la labor del anestesiólogo en la consulta de preanestesia. Hay más riesgo de desarrollar un dolor crónico si se trata de un paciente sometido a radioterapia o quimioterapia, joven, obeso y mujer. Pero también influye la colocación del paciente en el quirófano (que es una de las cosas que hemos estado repasando en la charla), la cirugía (más frecuente en torácica, mastectomías y cirugía de traumatología), la técnica anestésica (la anestesia regional disminuye las complicaciones) y el control del dolor postoperatorio. De hecho, éste último parece ser el factor más importante. 
Una chorradilla como el hecho de infiltrar al finalizar la cirugía las heridas de los trócares con anestesia local hace que se eviten dolores crónicos de pared abdominal. Y, sin embargo, no se le da importancia. 

El evitar el dolor crónico postoperatorio es la labor de muchas "hormigas" por un bien común.